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命悬一线!一丝希望,也要百分百努力!

  前几天,我感冒了去挂号看病,在办出入院处有一位中年男人跟我打招呼,说“医生,谢谢您!”。

  我立马就想起他是谁来了,他是一个多月前我们抢救的胃穿孔老人的儿子,今天办出院手续了。我不由得回忆起来:


手术中

  那是一个星期三,在晨会交班之时,内科病房就呼叫急会诊。有个80岁慢性阻塞性肺病急性发作、肺心病、II型呼衰、脑梗后偏瘫及老年性痴呆的男病人,昨晚急诊入院内科,因怀疑消化道穿孔急召外科急会诊。

  赶忙去查看,病人极度衰弱,呼吸急促,意识不清,体查:腹壁肌肉稍有抵抗感,肠鸣音弱,发热,心率快,血压偏低,白细胞、中性粒细胞比值很高,降钙素原高,考虑感染性休克,急诊腹部CT考虑消化道穿孔可能。

  跟病人家属讲,病人胃肠穿孔、感染很严重、有肺心等多个器官衰竭,不做手术老人就这一两天的寿命;做手术风险很大,可能会下不了手术台,手术要进重症监护病房(ICU),气管插管可能拔不了管,但还有一丝希望,有可能会延长生命,一周、一个月甚至更长,但要做好人财两空的准备。病人妻子、儿子选择做手术,于是急转我科急诊手术治疗。

  转到我科后,急诊手术术前必要的准备在紧锣密鼓中进行,我们急请麻醉科、ICU、心内科急会诊来帮助这病危重的老人,也为了使手术及后续的救治工作更加高效和顺畅。

  老人贫血,我们请输血科为老人准备好血。必要的急诊手术准备就绪后,尤其是跟病人家属充分沟通并取得他们的书面同意手术后,我们急行剖腹探查手术。

  术中见腹腔污染严重,感染严重,穿孔处位于胃窦前壁,直径约1.2cm,穿孔处未触及肿块,取了病检后行穿孔修补术,大网膜填塞,大量温热生理盐水清洗腹腔并留置腹腔引流管,快速结束了手术。术后未拔管送往ICU继续进行救治。

  在ICU的心肺支持治疗下,加强抗感染,给予营养代谢支持,及其它对症治疗,老人的生命体征平稳,不发热,血生化指标在逐渐好转,伤口愈合趋势良好。

  术后第2天进流质饮食,第3天拔管后从ICU转入普通病房。患者一直处于II型呼衰状态,经我们和ICU专家评估肺功能和病情后,病人还是需要强有力的呼吸支持,我们跟家属沟通好后,选择暂在我科病房予以无创的呼吸机进行呼吸支持,如果呼吸情况无好转并进一步恶化,再送ICU气管插管呼吸支持,病人家属拒绝气管切开。

  进行无创呼吸机进行呼吸支持后不到一天,病人呼吸衰竭进一步恶化,按沟通好的预案,病人家属选择再送往ICU进行气管插管呼吸支持。

  在ICU,病人在呼吸支持下,其他的指标都在进一步好转,腹部伤口愈合趋势良好,经床旁B超检查腹部无腹水无脓肿后,于第4天与第5天相继拔了腹腔引流管。

  术后多次体查腹部平软,行腹部CT检查无异常发现。第10天给予腹部伤口间断拆线,第16天拆了包括腹部伤口减张线在内的所有线结,伤口愈合良好。


术后第16天伤口


术后第20天伤口

  像这样的急腹症病人,这几年我科遇到了不少。病人年老体弱多病,心肺脑等重要脏器又有较重的疾病,病人无法表达自己的痛苦或根本就感觉不到痛,症状体征不明显,又有严重的合并症。

  如这个病人合并慢性阻塞性肺病急性发作、肺心病、II型呼衰,先收入内科,后因发现了胃穿孔转入我科做手术,术后因慢性阻塞性肺病急性发作、肺心病、II型呼衰住ICU。这是多学科协作、诊断和治疗的典型病例。

  总之手术是必须做的,如果不做手术,病人就没有活下去的机会,但手术不能解决一切问题,术后的治疗和管理有时比手术更为重要。

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